Al  Sig. SINDACO
							     del Comune di RENDE

OGGETTO: 	Comunicazione preventiva disponibilità a svolgere le funzioni di Presidente di seggio elettorale nel caso di improvvisa assenza delle persone nominate.

Il/la sottoscritt___ ______________________________________________________________, nat___ a ____________________________________________________ il _________________________ residente in questo Comune in Via __________________________________________________________, di professione __________________________________________________________________________, con la presente
c O M U N I C A
di essere preventivamente disponibile ad esercitare la funzione di Presidente di Seggio Elettorale in occasione delle consultazioni elettorali ________________________________________________________ fissate per ______________________________, nel caso di improvvisa assenza di un Presidente che non sia stato possibile sostituire in via ordinaria.
Allo scopo, consapevole sulle responsabilità penali conseguenti a dichiarazioni false o mendaci
D I C H I A R A
ai sensi dell'art. 46 del D.P.R. n. 445 del 28 dicembre 2000, di essere in possesso del titolo di studio di _______________________________________________________________________________________, conseguito presso ________________________________________________________________________.
Dichiara, altresì, di essere in possesso dei requisiti di idoneità previsti dalla legge e di non trovarsi nelle condizioni di cui agli articoli 38 del T.U. n. 361/1957, 23 del T.U. n. 570/1960 e 1492 del T.U. n. 66/2010.
Per qualsiasi contatto, indico la seguente modalità:
numero telefono cellulare ___________________ e-mail ________________________________________ 
PEC: __________________________________________________________________________________
altro: __________________________________________________________________________________.

RENDE, lì ______________________
FIRMA
__________________________________

Si allega copia fotostatica del documento di riconoscimento*:
__________________

Data ________________	         _____________________
			            FIRMA DEL DICHIARANTE

(*)  Passaporto, carta d'identità, patente, ecc.